院務(wù)公开

 

上海市基本医疗保险诊疗项目及支付管理(lǐ)   （一）医保不予支付的诊疗项目 1、服務(wù)项目类 1)        病历工本费、磁卡工本费等。 2)        出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等。 3)        特需医疗服務(wù)项目。 2、非疾病治疗项目类 1)        各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。 2)        矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等。 3)        各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等。 4)        各种健康體(tǐ)检项目：如职工體(tǐ)检、疾病普查等。 5)        各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿(ná)疗法、健身按摩等。 6)        各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理(lǐ)咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医電(diàn)脑诊断仪）、生命信息诊治仪等。 7)        各种医疗鉴定项目：如劳动能(néng)力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。 3、诊疗设备类 1)        应用(yòng)正電(diàn)子发射断层扫描装置（PET）、電(diàn)子束CT、眼科(kē)准分(fēn)子激光治疗仪、微電(diàn)极导向立體(tǐ)定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。 4、医用(yòng)材料类 1)        各种自用(yòng)的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用(yòng)品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、電(diàn)话传输心電(diàn)图监护系统(心脏BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用(yòng)品等。 2)        市物(wù)价局、市卫生局、市医疗保险局规定不可(kě)单独收费的一次性医用(yòng)材料。 5、治疗项目类 1)        各类器官或组织移植的器官源或组织源费用(yòng)。 2)        除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。 3)        近视和斜视眼的矫形术。 4)        气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。 5)        抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。 6、其它 1)        组织间粒子植入术、脑循环分(fēn)析检测、外周血淋巴细胞微核试验、外周血淋巴细胞染色體(tǐ)畸变分(fēn)析、胃蛋白酶原I测定、胃蛋白酶原II测定、配偶单个核细胞免疫、封闭抗體(tǐ)独特型抗體(tǐ)检测、封闭抗體(tǐ)检测、胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测预测早产、串联质谱遗传代謝(xiè)病检测。 2)        多(duō)项肿瘤标志(zhì)物(wù)芯片检测项目。 3)        无痛人流服務(wù)项目所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等。 4)        激光血管内照射疗法、激光血管内照射加输液疗法、半导體(tǐ)激光血液疗法、光照磁极化、血磁吸附去脂净化平衡疗法、血液平衡稀释、血清疗法、半导體(tǐ)血液疗法。 5)        各种科(kē)研性和临床验证性的诊疗项目。 6)        各种不育（孕）症、性功能(néng)障碍的诊疗项目。 7)        各种疫苗预防接种时涉及的检查、化验、用(yòng)药治疗等项目。 8)        因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。 （二）医保支付部分(fēn)费用(yòng)的项目 医保支付部分(fēn)费用(yòng)的诊疗项目主要分(fēn)為(wèi)两种：医保按比例支付部分(fēn)费用(yòng)的项目和医保按定额支付部分(fēn)费用(yòng)的项目。 1、诊疗设备类 （1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；（2）心脏及血管造影X 線(xiàn)机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3） 单光子发射電(diàn)子计算机扫描装置（SPECT）检查费；（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；（5）體(tǐ)外震波碎石治疗费。 应用(yòng)诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用(yòng)再按基本医疗保险规定支付。 2、一次性使用(yòng)及植入性医用(yòng)材料类  按比例支付的项目： （1）人工晶體(tǐ)材料费；（2）心脏瓣膜材料费；（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用(yòng)的导管和腔内支架材料费；（4）外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用(yòng)及植入性医用(yòng)材料费用(yòng)。 应用(yòng)國(guó)产或合资的一次性使用(yòng)和植入型人工器官和医用(yòng)材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用(yòng)再按基本医疗保险的规定支付；应用(yòng)进口的一次性使用(yòng)和植入型人工器官和医用(yòng)材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用(yòng)再按基本医疗保险的规定支付。 限定最高支付标准的项目：

项目名称	最高支付标准 （元/人次）
脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用(yòng)	20000
脊柱以外其它部位治疗发生的骨内、骨外固定材料费用(yòng)	10000
人工关节置换发生的一次性医用(yòng)材料费用(yòng)	15000
安装心脏起博器发生的一次性医用(yòng)材料费	25000
先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用(yòng)及植入性医用(yòng)材料费用(yòng)	25000

最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用(yòng)按本市基本医疗保险有(yǒu)关规定支付，最高支付标准以上费用(yòng)本市基本医疗保险不予支付。